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氏名	例：新潟太郎
会社名	例：新潟商事
郵便番号	例：950-0208
住所	例：新潟県江南区新潟市新潟1-8
電話番号	例：025-385-5851
FAX番号	例：025-385-5855
マンション名など	例：ウインテック101
メールアドレス	半角英数　例：taro@***.or.jp
タイムサービス	選択して下さい 午前中 12時〜14時 14時〜16時 16時〜18時 18時〜20時 20時〜21時 希望なし 配達時間指定
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1. 　ファーロン茶	商品価格9,000円	購入する	個数 0 1 2 3 4 5 コ
2.　簡易型浄水器	商品価格12,000円	購入する	個数 0 1 2 3 4 5 コ
3.　水質改善セラミックセット	商品価格4,500円	購入する	個数 0 1 2 3 4 5 コ
お支払い方法（選択して下さい）	代金引換（手数料はサービス）	クッレジットカード（休止中）
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