長岡技術科学大学同窓会
名簿訂正票

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※　姓 姓ふりがな
※　名 名ふりがな
※旧姓 旧姓ふりがな
※学部卒業年(西暦)
※学部卒業課程
　　該当なし　 　　機械システム工学 　　創造設計工学 　　機械創造工学
　　電気電子システム工学 　　電子機器工学 　　電気電子情報工学
　　材料開発工学 　　建設工学 　　生物機能工学 　　環境システム工学
　　経営情報システム工学

※修士修了年(西暦)
※修士修了専攻
　　該当なし　 　　機械システム工学 　　創造設計工学 　　機械創造工学
　　電気電子システム工学 　　電子機器工学 　　電気電子情報工学
　　材料開発工学 　　建設工学 　　生物機能工学 　　環境システム工学
　　経営情報システム工学

※博士修了（取得）年(西暦)
※博士修了専攻
　　該当なし　 　　情報制御工学専攻 　　材料工学専攻 　　エネルギー環境工学専攻 　　論文博士

※指導教官姓 名
※出身校
※出身校ふりがな

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自宅( 　　変更なし　 　　変更あり )
〒(半角英数：例　940-2137)
都道府県(日本国外の場合は国名)
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電話番号

勤務先( 　　変更なし　 　　変更あり )
勤務先名
勤務先名ふりがな
部署名
部署名ふりがな
〒
都道府県(日本国外の場合は国名)
住　　　所(日本国外の場合は宛名に書く全てをご入力下さい)
電話番号
FAX番号

E-Mail

帰省先( 　　変更なし　 　　変更あり )
〒
都道府県(日本国外の場合は国名)
住　　　所(日本国外の場合は宛名に書く全てをご入力下さい)
電話番号


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名簿送付先　　自宅　 　　勤務先 　　帰省先

名簿不掲載希望オプション
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※自宅掲載可否
　　可　 　　否
※勤務地掲載可否
　　可　 　　否
※E-mail掲載可否
　　可　 　　否
※帰省先掲載可否
　　可　 　　否
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