<form method = "post" action = "/cgi-bin/mail-d/mail.cgi">
<input type="hidden" name="subject" value="受け取るメールのタイトル">※１
<input type="hidden" name="mailto"
 value="お客様のメール（送信先）アドレス">※２
<input type="hidden" name="nextpage"
 value="送信ボタンがクリックされた後に見せるページ">※３

お名前<input type="text" name="お名前" size="30"><br>
〒<input type="text" name="〒" size="30"><br>
住所<input type="text" name="住所" size="30"><br>
年齢<select name="年齢">
<option>１０代以下
<option>２０代
<option>３０代
<option>４０代
<option>５０代
<option>６０代以上
</select>
<br>
職業<input type="text" name="職業" size="30"><br>
電話番号<input type="text" name="電話番号" size="30"><br>
性別<input type="radio" name="性別" value="男" checked>男　
　　<input type="radio" name="性別" value="女">女<br>
E-Mail<input type="text" name="from" size="30"><br>※４
<br>
ｉｎｆｏ新潟を何で知ったか？<br>
<input type="checkbox" name="何で知った" value="雑誌">雑誌　
<input type="checkbox" name="何で知った" value="広告">広告　
<input type="checkbox" name="何で知った" value="新聞">新聞
<input type="checkbox" name="何で知った" value="その他">その他<br>
<br>
その他メッセージがございましたらご記入下さい。<br>
<textarea name="その他メッセージ" cols="50" rows="5"></textarea><br>
<input type="submit" value="送信">　　<input type="reset" value="クリア">